VACCINOPREVENTIA

Vaccinuri utilizate în programul lărgit de vaccinare, alte vaccinuri utilizate în profilaxie

 (indicaţii, contraindicaţii, tehnica administrării, efecte secundare)

                Imunizarea activă presupune introducerea în organism a unor antigene lipsite de toxicitate şi virulenţă, capabile să stimuleze un răspuns imun asemănător celui produs de infecţia naturală. Protecţia se instalează numai după o perioadă de latenţă (zile- 1-2 săptămâni), ce constituie un interval neprotejat, dar odată instituită este de durată prelungită (luni, ani).

                După compoziţie:

→ Vaccinuri bacteriene

• Corpusculare (complete)

-          cu germeni vii atenuaţi: BCG

-          cu germeni omorâţi: vaccin HOLERIC

• Polizaharidice

- vaccin MENINGOCOCIC, PNEUMOCOCIC, Hib, TIFOIDIC

• Anatoxine

- DIFTERICĂ, TETANICĂ

→ Vaccinuri virale

• Corpusculare

-          cu virusuri vii atenuate: POLIO ORAL, RUJEOLIC, RUBEOLIC, URLIAN,  

                                             VARICELOS, AMARIL

-          cu virusuri inactivate sau omorâte: POLIO INACTIVAT, RABIC, Hep A.

• Fracţiuni antigenice sau subunităţi virale

- HEPATITIC B, GRIPAL

După numărul de componente antigenice:

→ Monovaccinuri: atg provine de la o singură specie microbiană

-          Monovalente – conţin o singură componentă (vaccinul Rujeolic)

-          Polivalente – conţin mai multe componente (tipuri) ale aceleiaşi specii (vaccinul Polio oral ce conţine toate cele 3 tipuri atg ale virusului)

→ Vaccinuri asociate sau combinate: conţin amestecuri antigenice. Cele combinate pot fi:

-          Bivalente: DT, Dt, RR, Hep A- Hep B

-          Trivalente: DTP, RRO

-          Tetravalente: DTP-VPI, DTP-HepB

-          Pentavalente: DTP-VPI-Hib

-          Hexavalente: DTP-VPI-Hib-HepB

Vaccinurile vii se obţin prin cultivarea agentului microbian pe medii mai puţin favorabile,

care duce la atenuarea virulenţei, fără a se modifica capacitatea imunogenă. Aceste vaccinuri determină o imunitate asemănătoare cu cea naturală.

                În general este suficientă 1 singură doză. S-a demonstrat că 90-95% din copiii care primesc o doză de vaccin viu administrat la vârsta recomandată (rujeolic, rubeolic, urlian, varicelos) dezvoltă titruri protectoare de anticorpi în maxim 2 săptămâni. O doză suplimentară se recomandă pentru a oferi o nouă celor care nu au seroconvertit după prima administrare. Sunt mai uşor de produs.

                Vaccinurile inactivate se obţin prin inactivarea agentului bacterian sau viral prin tratare cu formaldehidă sau propionolactonă, în aşa fel încât să-şi păstreze proprietăţile imunogene.     

Eficacitatea lor depinde în mare măsură de cantitatea de antigen pe care o conţin, de aceea sunt necesare doze repetate pentru a se obţine un răspuns imun adecvat. Sunt mult mai sigure, lipsite practic de orice risc de a produce infecţie sau boală.

Vaccinurile antigenice conţin un antigen sau o fracţiune antigenică cu rol în patogeneză şi imunogenitate. Fiind debarasate de componente proteice celulare sau acizi nucleici, au o reactogenitate foarte scăzută. Noile vaccinuri se obţin prin tehnica moleculelor recombinate (vaccinul antihepatită B, prin clonarea genelor ce codifică AgHBs în drojdie de bere).

Vaccinuri antiidiotip conţin anticorpi faţă de imunoglobuline specifice unui determinant antigenic. Sunt în curs de evaluare (vaccin antiidiotip CD4 la cei cu HIV).

Vaccinuri ADN este o nouă categorie de vaccinuri aflate în studiu care asigură stimularea imunităţii celulare prin inserarea unui ADN străin în genomul celulei gazdă. Reprezintă o promisiune pentru hepatita C, HIV, gripă.

Strategia unei vaccinări include: vârsta minimă vaccinabilă, schema de vaccinare, respectarea indicaţiilor şi contraindicaţiilor.

Vaccinarea se efectuează conform unui program sistematic de acţiuni generalizate şi obligatorii aplicate întregii populaţii constituind calendarul de vaccinări. Programul Naţional de Imunizări aplicat în România răspunde cerinţelor Programului Lărgit de Imunizare promovat de OMS.

Vârsta minimă vaccinabilă: se stabileşte în funcţie de capacitatea de răspuns imun şi de riscul epidemiologic existent, precum şi de interferenţa cu anticorpiI.

Vârsta minimă admisă pentru iniţierea vaccinării şi intervalele minime admise între dozele de vaccin, pe tipuri de vaccin:

Vaccinuri	Vârsta minimă pentru prima doză	Interval minim între doza 1 şi 2	Interval minim între doza 2 şi 3	Interval minim între doza 3 şi 4
BCG	4-7 zile
DTP/DT	6 săptămâni	4 săptămâni	4 săptămâni	6 luni
VPOT	6 săptămâni	4 săptămâni	4 săptămâni	6 luni
Ruj	9 luni	1 lună
HepB	naştere	1 lună	2 luni

Indicaţii profilactice obligatorii:

→ BCG: 0-7 zile; între 2-11 luni; 14 ani

→ VPO: 2-6 luni; 12 luni; 9 ani

→ DTP: 2-6 luni; 12 luni; 30-35 luni

→ DT: 7 ani; 14 ani (dT); 24 ani (dT)

→ HepB: 0-7 zile; 2 luni; 6 luni

→ Rujeolic: 9-11 luni; 7 ani; 14 ani

                În afara vaccinurilor din PNI există şi altele, aplicate ocazional, în condiţii de risc epidemiologic (călătorii, calamităţi naturale) sau administrate pentru risc individual crescut (fie profesional, fie prin boli preexistente):

-          vaccinul antiamaril – pentru febra galbenă

-          antihepatită A

-          antimeningococic

-          antitifoidic

-          vaccinul pentru prevenirea encefalitei japoneze

Bolile cronice, vârsta a III-a, neoplaziile hematologice şi solide, reprezintă câteva condiţii

proinfecţioase pentru care se indică diverse combinaţii de chimio şi imunoprofilaxie activă şi pasivă. Astfel se utilizează cu succes:

- vaccinul antipneumococic

- vaccinul antigripal

- vaccinul varicelo-zosterian

                Condiţiile clinice care evoluează cu imunosupresie (terapia cu antimetaboliţi, agenţi alchilanţi, radiaţii, corticosteroizi, infecţia HIV, leucemia, limfomul, cancerul generalizat) contraindică vaccinurile vii, cu excepţia unor circumstanţe epidemiologice particulare.

Schema de vaccinare stabileşte modul de administrare, numărul şi mărimea dozelor, ritmul inoculărilor, intervalele dintre diversele imunizări

                Modul de administrare reflectă cele 2 etape prin care se realizează procesul natural de imunizare: primoinfecţia şi reinfecţiile oculte, inaparente. Acestor etape le corespund primovaccinarea (răspuns imun de tip primar, predominând IgM) şi respectiv rapelurile (răspuns imun de tip secundar, predomină IgG).

                Intervalul minim recomandat între doze:

-          ≥ 2 inactivate : nici unul, pot fi administrate simultan sau la orice interval între doze.

-          viu şi inactivat : nici unul, pot fi administrate simultan sau la orice interval între doze*

-          ≥ vii, adm. parenterală : 4 săptămâni, dacă nu sunt administrate simultan

* Pentru prevenirea paraliziei polio provocată prin injecţii intramusculare sunt interzise injecţiile IM, inclusiv pentru administrarea de vaccin, pentru un interval de cel puţin 30 de zile după fiecare administrare de vaccin polio oral.

Calea de administrare condiţionează în mod direct eficienţa răspunsului imun:

- administrare orală: VPO, dizenteric, holeric – alături de imunitatea umorală, se adaugă şi imunitatea locală intestinală.

- administrare ID: BCG, antitifoidic, antirabic – când se urmăreşte stimularea imunităţii mediate celular.

- administrare SC (rujeolic) şi IM (VPI, HepB, HepA, Anatoxinele) – se adresează imunităţii umorale.

                Pentru administrarea parenterală, locul de elecţie este: regiunea deltoidiană la adult şi copil peste 1 an sau faţa antero-laterală a coapsei la nou-născut şi copil mic. Se utilizează numai seringi de unică folosinţă. Este necesară respectarea unui anumit unghi între ac şi suprafaţa de vaccinat.

                Contraindicaţii

→ Contraindicaţii adevărate

-          reacţia anafilactică la un vaccin contraindică administrarea altor doze ale aceluiaşi vaccin

-          reacţia anafilactică la componentele unui vaccin

-          boli cu evoluţie clinică moderată sau severă, cu sau fără febră

-          tratamentele imunosupresive, chimio/radioterapie, corticoterapie, amână vaccinările cu 3 luni

-          la vaccinarea DTP, encefalopatia dezvoltată în primele 7 zile de la vaccinare, contraindică la inoculările ulterioare componenta pertussis.

-          vaccinurile vii nu se vor administra gravidelor, imunodeprimaţilor, infectaţilor HIV.

→ Precauţii

- cele mai multe sunt legate de DTP, dacă la dozele anterioare au existat:

- febră ≥ 40,5°C în primele 48h sau

- colaps sau şoc în primele 48h sau

- plâns persistent (> 3 h) în primele 48h sau

- convulsii (febrile sau afebrile) în primele 3 zile.

- vaccinul antirujeolic: nu se administrează la copii cu reacţii anafilactice la ou, se administrează cu precauţie la persoanele care au primit imunoglobuline recent (3 luni)

→ False contraindicaţii

-          reacţii locale uşoare sau moderate (eritem, tumefacţie, diaree) după 1 doză de vaccin administrat prin injectare;

-          boli acute cu evoluţie clinică uşoară, cu sau fără febră scăzută;

-          tratament recent cu antibiotice;

-          faza de convalescenţă după boală;

-          născut înainte de termen (aceleaşi doze ca pentru născutul la termen)

-          expunerea recentă la o boală infecţioasă

-          antecedente familiale de alergie la penicilină, alte alergii nespecifice, antecedente familiale de reacţii postvaccinale, de convulsii

-          alăptarea la sân (VPO, rujeolic)

-          sarcina (Hep B)

Administrarea unui vaccin poate fi urmată, la unii recipienţi, de apariţia unor reacţii

postvaccinale. Aceste reacţii pot fi locale sau sistemice şi pot fi determinate de vaccin, de erori în modul de administrare sau de alte cauze care nu au nici o legătură cu vaccinarea.

                Din 1996 s-a introdus Sistemul de Supraveghere a Reacţiilor Adverse Postvaccinale Indezirabile (RAPI).

Orice reacţie postvaccinală trebuie consemnată în documentele medicale şi în carnetul de

vaccinări al copilului.

                În cadrul sistemului de supraveghere sunt considerate RAPI şi trebuie identificate, raportate către ASPJ în termen de 24 h, următoarele condiţii:

-          Limfadenita consecutivă administrării de BCG;

-          Toate abcesele de la locul injectării vaccinului;

-          Toate decesele corelate cu vaccinarea;

-          Toate spitalizările corelate cu vaccinarea;

-          Orice alte cazuri severe sau neobişnuite corelate cu vaccinarea.

Corelarea unui eveniment cu vaccinarea se poate face în limita unei luni (cu excepţia unor

reacţii adverse după vaccinarea BCG). Raportarea se face telefonic în primele 24 h de la depistare.

                Reacţiile adverse postvaccinale se clasifică în 3 categorii:

1. Reacţii locale:

- abces la locul injectării

- limfadenită

- reacţie locală severă (eritem şi/sau tumefacţie la locul injectării care durează peste 3 zile sau necesită spitalizare)

2. Reacţii care afectează SNC:

- paralizia acută flască (cu debut la 4-30 de zile de la vaccinarea polio orală)

- sd. Guillain-Barré

- encefalopatie (debut în primele 72h)

- encefalita (apărutămla 1-4 săptămâni de la imunizare)

- meningita

- convulsii (febrile sau afebrile)

3. Alte reacţii secundare:

- reacţii alergice (erupţie cutanată, wheezing, edem al feţei sau generalizat)

- reacţie anafilactoidă

- şoc anafilactic

- arttralgii persistente

- osteită/osteomielită

- febra înaltă (39°C - 40,4°C), hiperpirexie (peste 40,5°C)

- colaps

- plâns persistent

- sindrom toxico-septic cu debut la câteva ore de la imunizare

Şocul anafilactic este una din cele mai grave reacţii care poate să apară după vaccinare. Simptomele sugestive pentru anafilaxie, cu debut în primele 72h de la vaccinare sunt:

- semne generale:

                - paloare

                - slăbiciune

                - apnee

- cardiovasculare:

                - hipotensiune asociată cu tahicardie

                - tahicardie sinusală

- obstrucţie căi aeriene superioare:

                - angioedem (umflarea feţei, buzelor, gâtului, limbii)

- dificultăţi la respirat, înghiţit, vorbit)

Din punct de vedere al cauzelor  se pot clasifica in 4 categorii:

- RAPI asociate programului (determinate de erori în preparae, stocare, mânuire, administrare. Apar la mai multe persoane care au primit acelaşi vaccin, în aceiaşi sesiune de vaccin).

- RAPI induse de vaccin (reacţie particulară a unui individ, în general sunt cazuri singulare).

- RAPI coincidente (Nu sunt determinate de vaccin sau de vaccinare, singura legătură cu vaccinul este doar momentul apariţiei, incidentul medical ar fi apărut şi dacă individul nu ar fi fost vaccinat).

- RAPI de cauza necunoscuta (manifestări care nu se încadrează în celelalte categorii, imposibil de incriminat o cauză până în prezent).